左心室射血分数概述

• 作为测量指标的历史
  • 1918年首次定量测量
  • 随技术发展演变，成为评估左心室功能基石和管理HF常用指标
  • 早期HF研究和试验不要求评估LVEF，后逐渐纳入并成为当代HF试验纳入标准
  • 基于LVEF的HF分类科学依据有限，且患者疾病过程中LVEF类别会转变，测量误差大
• 对理解心衰流行病学、病理生理学和治疗的重要性
• 测量技术的发展

左心室射血分数的测量

• 测量局限性
  • 所有成像方式固有局限，受多种因素影响，对LVEF>45%患者收缩功能微小变化敏感性有限
• 常用测量方法
  • 心脏磁共振成像（CMR）：最精确、可重复性高，但成本高、可用性有限等
  • 超声心动图（2DE、3DE）：2DE有诸多缺点，3DE可减少测量误差但对LVEF测量优越性不明确，对比增强可改善成像
• 测量中的挑战
  • 操作者和负荷依赖性
  • 图像质量和观察者变异性
  • 数字偏差
• 多模态成像和人工智能的应用：AI有应用前景
• 心肌应变参数的价值：斑点追踪超声心动图GLS预测价值优于LVEF

循环生物标志物在心力衰竭初始诊断中的作用

• 生物标志物的种类和作用：可提供心肌拉伸/充血、损伤、炎症、细胞外基质重塑、凋亡和神经激素激活等信息
• 利钠肽检测的推荐：NT - proBNP检测在急诊科可排除HF，门诊升高可早期检测HF并指导治疗
• 生物标志物与LVEF在患者选择中的作用

左心室射血分数轨迹的重要性

• LVEF在心力衰竭通用定义和指南中的作用
  • 非诊断HF必需元素，但有助于分类和确定治疗策略
  • 通用定义更新了HF亚组定义，强调LVEF轨迹价值，增加HFimpEF亚组
• 不同LVEF轨迹的心力衰竭分类
• LVEF轨迹对预后的影响：建议随访中系列测量LVEF，其轨迹有重要预后影响
• 患者特征随LVEF谱的变化
  • 高LVEF患者更可能是老年女性，伴有房颤、慢性肾病等
  • LVEF 40% - 50%患者临床背景和预后介于HFrEF和HFpEF之间
  • 各LVEF类别患者特征、预后因素和结局有重叠，单一LVEF测量分类有局限性
  • 合并症是所有HF类别重要预后因素，HF患者射血分数分布常呈双峰型

重新审视轻度降低射血分数心力衰竭的价值

• LVEF与死亡率的U型关系：60% - 65%时死亡率风险最低
• 轻度降低射血分数心力衰竭的重新定义
• 正常和超正常LVEF的概念
• 超正常LVEF心力衰竭的特征和预后：HFsnEF患者多为女性，利钠肽水平低，死亡率高，尤其非心血管死亡风险高；基因分析显示HFsnEF遗传风险评分和表型与死亡率增加相关，可能被漏诊
• 建议避免用传统术语定义HF亚组，应根据症状、体征和NT - proBNP水平分类，考虑LVEF轨迹制定治疗方案

全左心室射血分数范围的心力衰竭治疗

药物治疗

• 指南导向药物治疗的基石药物
• 不同药物在不同LVEF范围的疗效
  • β受体阻滞剂
    • LVEF＜40%（HFrEF）：降低死亡率和住院率，是治疗基石；窦性心律患者获益显著
    • LVEF 40 - 49%（HFmrEF）：窦性心律患者获益与HFrEF相似
    • LVEF＞50%（HFpEF）：未证实可降低死亡率和发病率；LVEF越高获益越小
  • 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEis）
    • LVEF＜40%（HFrEF）：降低死亡率和发病率，是治疗基石
    • LVEF 40 - 49%（HFmrEF）：坎地沙坦可改善预后
    • LVEF＞50%（HFpEF）：未证实可降低死亡率和发病率
  • 血管紧张素受体阻滞剂（ARBs）
    • LVEF＜40%（HFrEF）：是治疗基石
    • LVEF 40 - 49%（HFmrEF）：坎地沙坦可改善预后
    • LVEF＞50%（HFpEF）：未证实可降低死亡率和发病率
  • 血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNIs）
    • LVEF＜40%（HFrEF）：降低心血管死亡率，是治疗基石
    • LVEF 40 - 49%（HFmrEF）：沙库巴曲/缬沙坦可降低主要复合终点风险
    • LVEF＞50%（HFpEF）：降低住院率，但对死亡率和主要终点无显著影响
  • 盐皮质激素受体拮抗剂（MRAs）
    • 全LVEF范围适用：在HF全谱有治疗价值，建议根据患者整体临床情况和疾病轨迹考虑使用
    • LVEF＜40%（HFrEF）：降低死亡率和发病率，是治疗基石
    • LVEF 40 - 49%（HFmrEF）：螺内酯在LVEF 45 - 50%疗效最佳
    • LVEF＞50%（HFpEF）：新型非甾体MRA可降低复合终点风险
  • 钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）
    • 全LVEF范围适用：唯一有确凿证据在全LVEF范围有效的药物类别，可降低心血管死亡和HF住院风险；证据限于达格列净、恩格列净，糖尿病HF患者还包括索格列净
    • LVEF＜40%（HFrEF）：是治疗基石
• 其他治疗药物：维立西呱用于LVEF＜45%的恶化慢性HF患者，降低复合终点风险
• 治疗启动途径的建议

器械治疗

• 特定LVEF范围适用器械
  • 植入式心脏复律除颤器（ICD）：推荐用于LVEF≤35%患者预防心脏性猝死
  • 心脏再同步化治疗（CRT）：适用于LVEF≤35%、QRS时限≥150ms且呈左束支传导阻滞形态患者
  • MitraClip：可考虑用于中度至重度二尖瓣反流且LVEF 20 - 50%患者
  • Barostim Neo：适用于LVEF≤35%、优化药物治疗后仍有症状患者
  • 心脏收缩力调节治疗：适用于LVEF 25 - 45%且QRS波群狭窄患者
• 器械选择取决于个体LVEF、症状和其他临床因素，植入前需用指南导向药物治疗稳定LVEF至少3个月

LVEF轨迹的应用

• 确诊HF后，先根据初始LVEF标准治疗，随时间和治疗反应重复测量LVEF以调整治疗
  • 初始治疗：确诊HF后，使用SGLT2i和利尿剂，根据初始LVEF选择药物
  • 后续治疗调整
    • 持续性HFrEF且LVEF稳定：优化HFrEF指南导向药物治疗
    • LVEF恶化的HF：评估其他心血管和内科问题，考虑器械和额外药物治疗，无反应时考虑高级治疗/转诊
    • HFimpEF：维持指南导向药物治疗，未用SGLT2i且有症状时启用
    • 所有LVEF轨迹模式：按需使用SGLT2i、利尿剂，进行疾病管理项目，包括运动和生活方式改变

未来研究方向

• 进一步理解LVEF与临床结局关系，尤其是中间和较高LVEF范围
• 研究HFnEF和HFsnEF病理生理、临床特征和最佳管理策略
• 研究LVEF随时间变化轨迹及其对预后和治疗反应的影响
• 开发和验证新型成像技术，提高LVEF测量准确性和可重复性
• 寻找可补充或超越LVEF的生物标志物或成像参数
• 表征心肌细胞、分子和代谢状态，确定更直接的心脏特异性治疗靶点

总结与结论

• LVEF评估虽有进步但有局限性，仍是HF诊断、预后和管理的关键参数
• 基于LVEF范围的HF表型分类不能完全反映疾病复杂性和异质性，应基于症状、体征和生物标志物分类，考虑LVEF轨迹制定治疗方案
• 定期评估LVEF对指导治疗策略至关重要，治疗应根据个体心脏功能轨迹而非绝对值
• 神经激素调节剂疗法在LVEF<40%患者效果显著，SGLT2i在全LVEF范围有效
• 器械治疗受LVEF范围指导，未来研究应完善LVEF类别定义，探索新技术和生物标志物，采用更个性化治疗方法